E Mail: paleomedicina@gmail.com
Rehabilitáció: Jelenleg csak online elérhető.
Richard Sullivan, a a King’s College London munkatársa szerint az Angol Rákgyógyszer Alap (Cancer Drugs Fund) hatalmas pénzkidobás volt és szükségtelen szenvedést okozhatott a rákbetegeknek a gyógyszerek mellékhatásai miatt. Sullivan szerint a rákbetegek nem profitáltak az államilag támogatott kemoterápiás kezelésekből Angliában.
Az Annals of Oncology c. folyóiratban nemrég megjelent tanulmány azt vizsgálta, hogy az Egyesült Királyságban 2010 óta külön keretből gazdálkodó alap mennyire volt hatékony, mennyivel hosszabbították meg a rákbetegek életét.
Az alapot 2010-ben a konzervatívok által tett választási ígéret megvalósításaként hozták létre azzal a céllal, hogy támogassa azokat a rákgyógyszereket amelyeket az NHS (Nemzeti Egészségügyi Szolgálat) nem támogatott.
Az elemzés szerint a rákgyógyszerek csupán 18%-a felelt meg a klinikai hatékonyság tudományos kritériumainak. Azokban az esetekben, amikor a rákgyógyszer hatékony volt, átlagosan mindössze 3.2 hónappal hosszabbította meg a betegek életét.
Az alap 2010 és 2016 között működött, és 1.27 milliárd angol fontot emésztett fel.
Sullivan szerint az értelmetlen pénzkidobásért és a rákgyógyszerek okozta szükségtelen mellékhatásokért nemcsak a politikusok felelősök, hanem a vezető onkológusok és rákalapítványok is, amiért nem emeltek szót az alap működése ellen, és amiért korábban nem vizsgálódtak alaposabban.
Az Egyesült Királyságban érdeklődést és megrökönyödést váltott ki Richard Sullivan és munkatársainak cikke. Az eredeti cikk kivonatolt fordítását ezúton adjuk közre.
Fordítás és kiemelés: dr. Clemens Zsófia
PROFITÁTAK-E A RÁKBETEGEK A CDF (CANCER DRUG FUND) ÁLTAL TÁMOGATOTT KEMOTERÁIÁS KEZELÉSEKBŐL?
A 47-féle gyógyszer indikációból csak 18-ban (38%) igazolták, hogy javította a túlélést az alkalmazott rákgyógyszer. Ezekben az esetekben 3,2 hónap volt a túlélési idő átlagos növekedése. Az áttételes vastagbélrákban alkalmazott aflibercept például 1,4 hónappal hosszabbította meg a túlélést, míg a pertuzamab nevű szer átlagosan 15,7 hónappal javított a túlélésen. (Vagyis a 47-féle indikáció közül a legeredményesebb esetben is alig több mint egy évvel hosszabbodott meg a túlélési idő – kiegészítés Paleomedicina).
17 másik indikációban annak ellenére támogatta a CDF a szereket, hogy a támogatás megítélésekor rendelkezésre álló adatok szerint statisztikailag nem volt szignifikáns ezeknek a túlélést meghosszabbító hatása. Ezek a következő szerek voltak: axitinib, bevacizumab (ötféle indikációban), cabozantinib, cetuximab (kétféle indikációban), lapatinib, panitumimab, pazopanib és pemetrexed.
12 további indikációban anélkül támogatta a szereket a CDF, hogy a túlélésre gyakorolt hatással kapcsolatban lettek volna elérhető adatok. Ezekben az esetekben csak a progresszió mentes túlélésre voltak adatok. További négy indikációban se a túlélésre, se a progressziómentes túlélésre nem voltak adatok.
A klinikai vizsgálatok által közölt eredmények a „való világban” is tapasztalhatók-e?
A randomizált kontrollált vizsgálatoknak (az úgynevezett evidenciaalapú orvoslás ezt a vizsgálattípust tekinti a legmegbízhatóbbnak) a belső megbízhatósága nagy, a külső megbízhatósága viszont limitált. Ennek egyik oka, hogy azokat a betegeket, akik az adott rákbetegség megjelenésére tipikusak, gyakran kizárják a vizsgálatokból. Ez alapvető kérdéseket vet fel a vizsgálatok eredményeinek általánosíthatóságáról.
A rákgyógyszerek randomzált kontrollált vizsgálataiból rendszeresen alulreprezentáltak a férfiak és a 65 év feletti nők, ami torzítja az eredményeket. A döntéshozóknak viszont, akik a gyógyszerek támogatásáról döntenek, a való világ adataira lenne szükségük.
Az áttétes vesedaganatban (metastatic renal cell carcinoma: mRCC) a való világ kijózanító adatokat mutat. A betegség adatbázisa (Metastatic Renal Cell Carcinoma Database) szerint azok a betegeknek, akik nem felelnek meg a beválogatási kritériumoknak (a betegek 35%-a tartozik ide) sokkal rövidebb a túlélési ideje (12,3 hónap) összehasonlítva azokkal, akiket a vizsgálatokba beválogatnak (28,4 hónap). Sokatmondó az az adat, hogy a SEER adatbázis szerint az mRCC túlélési ideje 2001 óta nem növekedett.
A „való világ” populációiban az is megfigyelhető, hogy az alkalmazott gyógyszereknek egyre több mellékhatása van. Az US-SEER szerint áttétes vastagbél-daganatban a bevacizumabnak a FOLFOX protokollhoz való hozzáadása nem javított a túlélésen, a stroke kockázatát viszont kétszerése (2.5%-ról 4.9%-ra), a gyomor-bél rendszeri perforáció kockázatát pedig több mint kétszeresére emelte (1%-ról 2.3%-ra).
Klinikailag jelentősnek tekinthetők-e a CDF által elfogadott szerek hatékonysága?
Sok szempontból nemmel kell erre válaszolnunk. 2014-ben az American Society of Clinical Oncology (ASCO) tanulmányt közöl arról a kérdésről, hogy mi tekinthető „klinikailag jelentősnek”. A tanulmány szerint klinikailag jelentősnek az élet jelentős meghosszabbítása és az életminőség javítása vagy a kettő együtt tekinthető.
Az ASCO Cancer Research Committe az egyes ráktípusokra minimumszámokat határozott meg, ami a alapján a túlélés meghosszabbodását jelentősnek lehet tekinteni.
Az egyik vizsgálat azt találta, hogy az FDA által 2002 és 2014 között jóváhagyott szereknek csak 42%-a felel meg az ASCO kritériumoknak. A CDF által támogatott szerek/indikációk csak 48%-a felelt meg az egyébként nagyon szerény ASCO kritériumoknak.
2015-ben egy másik onkológiai társaság, az European Society for Medical Oncology (ESMO) egy osztályozórendszert hozott létre a klinikai haszon osztályozására. Ezen a rendszeren belül a nem-gyógyító/haszontalan szerek 1-es értékelést kapnak. A legtöbb hasznot hozó szerek pedig 5-ös értékelést kapnak, azon belül is „A” minősítést a jobb és „B” minősítést a kevésbé jó szerek. Elemzésünk szerint a CDF indikációinak csupán 18%-a érdemelte ki a legalább 4.5-ös minősítést. Ugyanakkor a szerek 50%-a 2-es vagy annal alacsonyabb osztályzatot kapott.
A NICE elég hatékonynak minősítette-e ezeket a szereket a támogatás megítéléséhez?
Az Egyesült Királyságban a NICE (National Institute for Health and Care Excellence) felelős azért, hogy olyan racionális és fair döntések szülessenek az egészségügyi beavatkozások támogatásában, amelyek a pénzügyi lehetőségeket és a költséghatékonyságot is figyelembe veszik. Elemzésünk szerint a CDF által támogatott szerek 55%-ának a támogatását a NICE előzetesen már elutasította, mivel ezek nem merítették ki a költséghatékonyság kritériumát.
Mik voltak azok a szempontok, am alapján a CDF értékelte a rákgyógyszereket?
Négy olyan szer van amelyet a CDF elfogadott, az NHS viszont korábban vitatott Ezek a bevacizumab, lapatinib, cetuximab és everolimus összesen 18 indikációban. 2015 januárban ezek közül 9 indikációt töröltek. 2015 novemberben pedig másik négy indikációt. A bevacizumab haszna különösen vitatható, mivel kilenc indikációjából hatot időközben töröltek. Csak egy olyan indikáció van, ami az ASCO követelménynek is megfelel, de egyik se éri el a „klinikailag jelentős” osztályzatot vagy a NICE költséghatékonysági küszöbét.
A CDA által használt kritériumok, és munkájuk alapossága, ami alapján kiválasztották a támogatott szereket, erősen megkérdőjelezhetők. A támogatás megítélése vagy túl gyorsan zajlott vagy olyan szempontok is szerepet játszottak benne, melyeknek semmi köze a tudományossághoz.
Van-e bizonyíték arra, hogy a CDF munkája hasznára volt az Egyesült Királyságban élő rákbetegeknek?
Egy vizsgálat (Stephens és Tomson, 2012) megállapította, hogy a bevacizumab és a lapatinib használata kétszeresére illetve háromszorosára nőtt. A vizsgálat szerint a szereket ugyanakkor a betegek rövidebb ideig használták mint a RCT vizsgálatokban, ami arra utal, hogy a való éleben a betegség gyorsabban halad előre, ezért ezek a gyógyszerek szükségtelenné válnak vagy elfogadhatatlan mellékhatások miatt kell abbahagyni a szedésüket.
A kép forrása: Robert Pope, Images of Cancer
Diszkusszió és ajánlás
Korábban gyakran lehetett hallani azokat az érveket, ami szerint az Egyesült Királyság lemaradásban van a rákgyógyszerekhez való hozzáférés biztosítása terén. Ha ezt a szempontot nézzük, a CDA teljesítette az elvárásokat. Ellenben semmilyen bizonyíték nincs arra, hogy a CDA tevékenységével ténylegesen segített volna a rákbetegeken vagy a társadalom egészén.
A CDA indikációi olyan gyógyszervizsgálatokon alapultak, melyek csak minimális vagy semmilyen klinikai hasznot nem mutattak a rákbetegek túlélésére vonatkozóan. Egyes ajánlások olyan másodlagos végpontokon alapultak, mint amilyen a progresszió-mentes túlélés, amely paraméter alkalmazása téves eredményekhez vezethet.
A CDA által támogatott szerek nem érték el más szervezetek (ASCO, EMSO) „klinikailag jelentős” minősítésre vonatkozó kritériumait.
Amikor a rákbetegeket megkérdezik, kiderül, hogy ők más preferenciákkal rendelkeznek mint a CDF.
A felmérések szerint, azok a rákbetegek, akik előreláthatóan négy hónapnál előbb meg fognak halni, az életmeghosszabbító kezelés helyett inkább olyan kezelést választanának, amely csökkenti a fájdalmaikat. Ha pedig életmeghosszabbító kezelésről van szó, akkor a rákbetegek legalább legalább három hónapot várnak el, vagy ennél is többet, ha az adott kezelés súlyosabb mellékhatásokkal jár együtt.
Azt a kérdést is meg kell vizsgálnunk, hogy a társadalom egészét érintő jóléti veszteség milyen mértékű a rákgyógyszerekre fordított egy milliárd font kiesése miatt.
Egy becslés szerint a CDA-nak a rákbetegekre kötött egymilliárd fontja 3500 plusz életévet (QALYS: életminőséggel korrigált életév) jelentett a brit társadalomnak, miközben a egészségügy más területein, a lehetőségektől való elesés miatt, 18,000 életévet (QALYS) vett el.
Nagyon fontos, hogy miközben arról beszélünk, hogy minden valamennyire is hatékony rákgyógyszert az árától függetlenül támogatni kell, az pénzek igazságos és fair elosztásának szempontjai is szóba kerüljenek.
Annál is inkább, mert az NHS-en belül a diagnosztikára és a beavatkozásokra való várakozási idő folyamatosan nő, ami a rákbetegeket is közvetlenül érinti.
A kezdetekkor az a szempont is felmerült, hogy a CDF színrelépése csökkenti az NHS tárgyalási pozícióit, különös tekintettel abban a tekintetben, hogy az NHS fair árakat harcoljon ki a rákgyógyszereket előállító gyógyszergyáraknál. Sajnos erős a gyanú, hogy a rákgyógyszerek árát jelenleg nem a hatékonyság határozza meg, hanem az, hogy mit bír el a rákpiac.
Elmondható, hogy a rákgyógyszerekhez való hozzáférést politikai szempontok befolyásolják. A CDA-t olyan politikai és társadalmi nyomás hatására hozták létre, amely szerint ezeket a gyógyszereket a hatékonyság bizonyítottságától függetlenül támogatni kell. Nem volt szó a megmentett életek számáról vagy azoknak az életeknek a számáról, melyek meghosszabbíthatók. A vita a médiában zajlott le, miközben a NICE-nek mint végső döntéshozónak a lehetőségét korlátozzák abban, hogy olyan döntést hozzon, ami a társadalom egésze számára optimális.
Most, hat év és jelentős kiadások után visszatérünk az eredeti módszerhez, ahhoz, hogy egy független szervezet, a NICE tesz ajánlásokat a támogatások elosztását illetően. Azok a bizonyítékok, amelyek alapján a CDA újraértékelte a rákgyógyszereket 2015 januárjában már korábban is elérhetők voltak. A listáról levett 17 indikáció közül 13-at a NICE korábban nem tartott költséghatékonynak. Másik öt indikáció közül, már 2015 novemberben levettek le a listáról. Bár ezek a listáról való levételek ártatlannak tűnhetnek, gondoljunk bele, egyúttal azt is jelentik, hogy ezek a gyógyszerek korábban fölösleges mellékhatásokat okoztak nagyon sok betegnek, miközben a túlélésüket nem javította.
Végül azt a kérdést is tegyük fel, hogy míg a CDF eredeti célja az volt, hogy a klinikusok kezébe olyan gyógyszereket adjanak, amelyekkel a betegeik tovább élnek vagy javítja az életminőségüket, ezek az onkológusok miért írtak fel a rákbetegeknek ezeket a nyilvánvalóan hatástalan gyógyszereket?
Ezek a kérdések nehezek és mélyreható elemzés nélkül lehetetlen megválaszolni őket. Két tényező azonban kulcsfontosságú lehetett. Az egyik arra vonatkozik, hogy ha a betegek és orvosaik közvetlenül nem érzékelik egy beavatkozás költségeit (például, mert a biztosító állja), akkor sokkal hajlamosabbak olyan kezelésbe is belevinni a beteget, amelynek kevés haszna van. Másrészt a betegséggel kapcsolatos döntésekkel kapcsolatban minden fél hajlamos túlértékelni a betegség kockázatát és a kezelés lehetséges hasznát.
A jövő
Ennek a drága történetnek a tanulsága, hogy erősíteni kell a szabályozást és korlátozni kell a politika befolyását. A „klinikailag jelentős” haszon fogalmát pedig feltétlenül alkalmazni kell. Az ASCO szerint a túlélési idő növekedése 2.5-4.5 hónap kell, hogy legyen, ahhoz, hogy klinikailag jelentősnek lehessen tekinteni egy gyógyszert. A rákgyógyszerek a megítélésében prioritás kell hogy legyen a túlélés-növekedés, a mellékhatások csökkenése és az életminőség javítása is.
Konklúzió
A hatalmas kiadások ellenére a CDA nem bizonyította, hogy a rákbetegek életkilátásaira kedvező hatást gyakorolt volna. Javasoljuk, hogy más országok ne alkalmazzák a rákgyógyszerek elkülönített forrásokból való finanszírozását. Az a gyakorlat, hogy a rákgyógyszereket a daganatos betegek ellátásában szereplő más eszközök pl. diagnosztika, sugárterápia, műtét kárára támogatjuk, nem váltotta be a betegek életmeghosszabbításához fűzött reményeket.
Rövidítések
CDF: Cancer Drugs Fund, Rákgyógyszer Alap
NHS: National Health Service, Nemzeti Egészségügyi Szolgálat, az Egyesült Királyságban az egészségügyiellátások irányítója és intézetek tulajdonosa
mRCC: metastatic renal cell carcinoma, áttétes vesedaganat
ASCO: American Society of Clinical Oncology, Amerikai Klinikai Onkológia Társaság
EMSO: European Society for Medical Oncology, Európai Onkológiai Társaság
NICE: The National Institute for Health and Care Excellence, az egészségügyi standardok meghatározásával foglalkozó szervezet
QALYS: quality-adjusted life year, életminőséggel korrigált életév
Kapcsolódó tudományos cikk
Lágyszájpad daganat kezelése paleo-ketogén étrenddel: 20 hónapos követés
Megállt a születéskor várható élettartam 20 éve tartó növekedése
Válasz Orbán Viktornak
A Paleomedicina munkacsoport kizárólag tudományos alapon végzi a tevékenységét. Semmilyen természetgyógyászati módszert nem használunk, ezektől elhatárolódunk. A Paleomedicina által képviselt irányzat, az evolúciós orvoslás, a valódi tudomány része. Nemzetközi orvosi szakfolyóiratokban megjelent közleményeinket itt olvashatják.
2017-05
